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Jul 03, 2023

Pourquoi on peut remercier une urgence poliomyélite pour la naissance des soins intensifs

Eric Topol est vice-président exécutif de Scripps Research et fondateur et

Eric Topol est vice-président exécutif de Scripps Research et fondateur et directeur du Scripps Research Translational Institute à San Diego, en Californie.

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'Iron poumons' ont été utilisés pour ventiler les patients dans les épidémies de poliomyélite dans les années 1950.Credit : Science History Images/Alamy

The Autumn Ghost: Comment la bataille contre une épidémie de poliomyélite a révolutionné les soins médicaux modernes Hannah Wunsch Greystone Books (2023)

La pandémie de COVID-19 a mis en évidence le rôle central des unités de soins intensifs (USI) pour sauver la vie des personnes dans un état critique dans les hôpitaux aujourd'hui. Pourtant, si vous demandez à la plupart des gens d'où vient le concept de soins intensifs, peu sauront qu'il s'agit d'une conséquence d'une épidémie de poliomyélite au Danemark. Dans son nouveau livre brillant, Hannah Wunsch, anesthésiste et spécialiste des soins intensifs à l'Université de Toronto, au Canada, retrace les origines de l'USI moderne jusqu'en 1952 et l'hôpital Blegdam de Copenhague - quelque chose dont elle a déjà écrit dans Nature (aller.nature.com/45B6snd). Là, une série d'innovations sont nées d'un besoin urgent, y compris la ventilation à pression positive (le précurseur des ventilateurs mécaniques), les mesures des gaz sanguins pour le pH et les niveaux de dioxyde de carbone et une surveillance étroite par une équipe interdisciplinaire d'infirmières, de médecins (notamment des anesthésistes ), pharmaciens et autres.

Le traitement d'un patient, une fillette de 12 ans nommée Vivi Ebert qui a présenté une poliomyélite paralytique bulbaire - dans laquelle le poliovirus infecte le tronc cérébral - constitue la pièce maîtresse du livre de Wunsch. Sur les 31 premières personnes admises au Blegdam à l'été 1952 avec des symptômes paralytiques ou respiratoires de la poliomyélite, 87% sont décédées, 70% dans les trois jours. Grâce à des interventions comprenant une ventilation manuelle, supervisées par l'anesthésiste Bjørn Ibsen, Ebert a survécu encore vingt ans, succombant finalement à une pneumonie à l'âge de 32 ans.

L'épidémie qui a inventé les soins intensifs

À l'époque, il fallait 50 personnes pour fournir la puissance musculaire nécessaire à la ventilation 24 heures sur 24 de 6 à 8 personnes atteintes de poliomyélite paralytique. Le succès initial de l'hôpital a conduit plus de 1 500 étudiants en médecine et en médecine dentaire à être employés comme ventilateurs manuels pour les patients admis à l'été et à l'automne 1952. Finalement, les «poumons de fer» - des ventilateurs mécaniques - ont remplacé les humains, et le concept de l'USI a été construit, en se concentrant sur les patients les plus malades, qui avaient besoin d'un appareil respiratoire et d'une surveillance constante. Au cours des années suivantes, l'utilisation des unités de soins intensifs s'est étendue au traitement des personnes souffrant de traumatismes majeurs, de choc, de tétanos et de diverses autres affections aiguës potentiellement mortelles.

Le traitement de la poliomyélite, l'histoire principale de The Autumn Ghost, a de riches parallèles avec la pandémie de COVID-19. Dans les années 1950, l'hypothèse dominante sur la propagation de la poliomyélite était que le virus était inhalé dans les voies respiratoires supérieures du corps. Il a fallu des décennies pour que la voie de transmission gastro-intestinale - contact oral avec les matières fécales d'une personne infectée - soit acceptée. De même, pour COVID-19, il y avait une fixation initiale sur les gouttelettes liquides sur les surfaces et dans l'air comme principal moyen de transmission, alors qu'il a été déterminé plus tard qu'il se propageait principalement dans de minuscules gouttelettes ou aérosols dans l'air.

En outre, une proportion substantielle des infections à poliovirus et au SRAS-CoV-2 étaient asymptomatiques. Et les deux virus ont des conséquences à long terme : pour la poliomyélite, non seulement une paralysie potentielle, mais aussi le syndrome neuromusculaire débilitant qui peut survenir des décennies plus tard. Le long COVID affecte 10 à 12 % des personnes infectées, avec une variété de symptômes persistants qui peuvent être invalidants avec des effets potentiellement à plus long terme qui sont encore inconnus.

Les ventilateurs mécaniques ont été au premier plan de la pandémie de COVID-19.Crédit : Yasuyoshi Chiba/AFP via Getty

La polio nous a appris l'efficacité de la ventilation à pression positive pour les personnes ayant des difficultés respiratoires. Avec le COVID-19, nous avons appris que la ventilation des patients alors qu'ils étaient allongés sur le ventre était cruciale pour de bons résultats. Pour le poliovirus, de grands essais randomisés sur la γ-globuline – une substance dérivée de cellules de la moelle osseuse et des glandes lymphatiques contenant des anticorps censés aider à combattre le virus – ont eu un certain succès dans les années précédant la disponibilité d'un vaccin. Pour COVID-19, de grandes études observationnelles ont été entreprises sur le traitement avec du plasma sanguin de ceux qui s'étaient rétablis, bien qu'un manque d'études randomisées rende difficile l'évaluation de l'efficacité du traitement.

La différence la plus frappante entre les deux virus est peut-être le temps qu'il s'est écoulé avant qu'un vaccin ne soit développé. Pour le SRAS-CoV-2, il a fallu 10 mois entre le séquençage du virus et la production de résultats à partir de grands essais randomisés démontrant des niveaux élevés d'efficacité du vaccin. La distribution à grande échelle a rapidement suivi. Le poliovirus a été identifié comme l'agent pathogène de la poliomyélite en 1908, mais ce n'est qu'en 1955 que le virologue américain Jonas Salk a développé le premier vaccin efficace à être administré au moyen d'une injection, suivi rapidement d'un vaccin oral développé par le médecin et microbiologiste américain Albert Sabine en 1961.

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Wunsch fournit un historique détaillé de la poliomyélite, le poumon de fer, l'essor du domaine de l'anesthésiologie, le développement des vaccins Salk et Sabin et le travail au Statens Serum Institute du Danemark, un laboratoire médical à Copenhague, dans la fabrication et le déploiement du Salk vaccin dix jours après son annonce. Mais elle atteint vraiment son rythme lorsqu'elle décrit ceux dont la vie a été sauvée. Rosa Abrahamsen, âgée de 26 ans, était une autre des premières patientes traitées par trachéotomie et ventilation manuelle à l'hôpital de Blegdam. Elle était poète, et ses beaux poèmes, traduits en anglais pour le livre, commencent plusieurs chapitres.

Le fantôme d'automne aurait pu être amélioré avec une chronologie, étant donné qu'il rebondit à plusieurs reprises. Bien que les progrès et les innovations extraordinaires réalisés au Danemark aient joué un rôle central dans le développement des unités de soins intensifs, la contribution des efforts parallèles du monde entier n'a peut-être pas été suffisamment mise en évidence.

Lorsque j'étais à l'Université de Virginie à Charlottesville dans les années 1970, j'ai travaillé comme technicien respiratoire de nuit, entretenant les ventilateurs Engström (appelés dans le livre la "Rolls Royce de la respiration artificielle") pour les patients des soins intensifs. Je n'avais aucune idée de la façon dont ces ventilateurs, ou même les unités de soins intensifs, ont vu le jour. Mais voir de nombreux patients "revenir à la vie" m'a inspiré à aller à l'école de médecine. Ce n'est que cinq décennies plus tard, grâce à la lecture de ce livre, que j'ai appris le contexte remarquable de ces profondes innovations - et comment le poliovirus a radicalement transformé l'avenir de la médecine.

Nature618, 234-235 (2023)

doi : https://doi.org/10.1038/d41586-023-01830-3

L'auteur ne déclare aucun intérêt concurrent.

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